#Article 1.2: l’EBP et la psychologie clinique

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Pourquoi de nombreux psychologues cliniciens sont réfractaires à la pratique fondée sur des données probantes : causes profondes et remèdes constructifs

Lilienfeld, S. O., Ritschel, L. A., Lynn, S. J., Cautin, R. L., & Latzman, R. D. (2013). Why many clinical psychologists are resistant to evidence-based practice: root causes and constructive remedies. Clinical psychology review, 33(7), 883–900. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.09.008

L’article dont il va être question aujourd’hui date de 2013. Il a donc vécu. A cette période, la mise en lumière de la crise de réplicabilité/reproductibilité en psychologie (2011) et autres sciences (1), débutait à peine, de fait certains arguments vieillissent mal et mériteraient une mise à jour (tel que la primauté des méta-analyses dans l’échelle du poids des preuves scientifiques par exemple (2)).

Lilienfeld at al. (2013) traite de l’evidence based practice (EBP) appliquée à la psychologie clinique et la psychothérapie. Malgré cette décennie passée depuis la parution de cet article, certains arguments restent d’actualité et pertinents. A noter, ne sera abordé que les grandes lignes de l’article de Lilienfeld et al. (2013), certains passages ne sont même pas cités ni même relevés. Je vous renvoie à la lecture de ce dernier afin d’avoir une vue d’ensemble et précise du propos des chercheurs.

Auteur principal de l’article

Scott Lilienfed (1960-2020) était professeur de psychologie à l’Université Emory, défenseur des psychothérapies fondées sur les preuves et des pratiques fondées sur les preuves en psychologie clinique. Parmi ses critiques, il a cherché par exemple à nuancer la portée des neurosciences et l’étude du cerveau comme élément le mieux explicatif des comportements:

«Je prévois une tendance croissante à l’interdisciplinarité, ce qui ne peut être qu’une bonne chose, car elle devrait obliger les chercheurs à aborder des phénomènes psychologiques complexes du point de vue de multiples niveaux d’analyse: moléculaire, physiologique, psychologique, social et culturel. Je soupçonne également que la tendance actuelle au «neurocentrisme» – considérant le cerveau comme nécessairement le niveau d’analyse le plus important pour comprendre le comportement – qui a parfois semblé se rapprocher du statut d’un «engouement», va progressivement s’atténuer. La psychologie, malgré les sombres prédictions de certains neuroscientifiques éminents, est loin d’être morte. Je prédis, ou du moins j’espère, que le domaine évoluera vers une compréhension plus mature et nuancée du rôle propre des neurosciences en psychologie. Cela nécessitera de comprendre que les neurosciences peuvent offrir des informations précieuses sur certaines questions psychologiques, mais que différents niveaux d’analyse sont plus fructueux que les neurosciences pour d’autres questions» (3).

Il a écrit de manière critique sur des sujets tels que l’EMDR, le test de Rorschach, les idées fausses dans la recherche sur l’autisme, la pleine conscience et ses dérivés, la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience et a également publié un livre sur les 50 grands mythes de la psychologie populaire. Il présentait un intérêt marqué pour la pensée scientifique et ses applications à la psychologie, les pseudosciences et la psychologie, la philosophie des sciences et la psychologie.

Le résumé de l’article

«On enseigne aux psychothérapeutes que lorsqu’un client exprime une résistance de manière répétée, ils doivent comprendre et traiter les sources sous-jacentes. Pourtant, les partisans de la pratique fondée sur les preuves (EBP) ont régulièrement ignoré les causes profondes des réserves de nombreux psychologues cliniciens concernant l’utilisation des preuves scientifiques pour informer la pratique clinique. En conséquence, une grande partie de la résistance à l’EBP persiste, ce qui risque de creuser le fossé déjà important entre les scientifiques et les praticiens. Après avoir passé en revue les données d’enquête sur les attitudes des psychologues à l’égard de l’EBP, nous examinons six sources qui sous-tendent la résistance à l’EBP en psychologie clinique et dans les domaines connexes: (a) le réalisme naïf, qui peut amener les cliniciens à conclure à tort que le changement chez le client est dû à l’intervention elle-même plutôt qu’à une foule d’explications concurrentes; (b) des idées fausses profondément ancrées concernant la nature humaine (par exemple, des croyances erronées concernant la primauté de la causalité) qui peuvent entraver l’adoption de traitements fondés sur des preuves; (c) des malentendus statistiques concernant l’application de probabilités de groupe à des individus; (d) une répartition erronée de la charge de la preuve sur les sceptiques plutôt que sur les partisans de thérapies non testées; (e) des caractérisations erronées largement répandues de ce qu’implique l’EBP; et (f) des obstacles pragmatiques, éducatifs et attitudinaux, tels que la gêne de nombreux praticiens à évaluer la littérature de plus en plus technique sur les résultats des psychothérapies. Nous avançons des propositions éducatives pour articuler l’importance de l’EBP à la prochaine génération de praticiens et de chercheurs cliniques, et des remèdes constructifs pour répondre aux objections des psychologues cliniciens à l’EBP» (Lilienfeld et al., 2013)

Lilienfied et al. (2013) découpent leur article en 12 points. Les 2 premiers présentant le contexte :

«La plupart des psychologues cliniciens universitaires sont conscients qu’une proportion importante de leurs collègues praticiens et chercheurs, sans parler de leurs étudiants diplômés, sont sceptiques quant à l’insistance de l’EBP à ce que les données de recherche éclairent les décisions cliniques. En effet, comme nous le découvrirons, ces perceptions sont enracinées, au moins en partie, dans la réalité, car les résultats des enquêtes suggèrent que les doutes sur l’EBP chez les psychologues cliniciens ne sont pas rares. Pourtant, la plupart des défenseurs de l’EBP préfèrent soit ignorer les attitudes négatives de beaucoup de leurs collègues et étudiants à l’égard de l’EBP, soit rejeter ces attitudes comme des reflets d’ignorance ou d’anti-intellectualisme. D’autres encore considèrent la résistance à l’EBP de manière dichotomique, percevant les psychologues comme étant «pour» ou «contre» l’EBP, alors qu’en fait, une grande partie de cette résistance reflète un malaise à l’égard de certains aspects seulement des approches scientifiques de la prise de décision clinique» (p.2).

Et le but de ce dernier :

«Notre public cible est large et englobe toutes les personnes qui sont sceptiques quant aux prémisses centrales sous-jacentes à l’EBP, en particulier les étudiants des cycles supérieurs et les praticiens. Nous adressons également notre article en partie aux enseignants qui souhaitent lutter contre le scepticisme injustifié à l’égard de l’EBP chez leurs étudiants et aux praticiens et chercheurs qui souhaitent lutter contre le scepticisme injustifié à l’égard de l’EBP chez leurs collègues. Par conséquent, nos arguments centraux s’appliquent avec la même force aux étudiants, aux praticiens, aux enseignants et aux chercheurs» (p.3).

C’est quoi l’EBP ?

Selon Lilienfeld et al. (2013), l’evidence based pratice (EBP ou pratique fondée sur les preuves) s’est développée au cours des année 2000 dans les domaines de la psychologie clinique, le travail social et les disciplines connexes. Ils distinguent 2 mouvements souvent confondus:

-les TEI: thérapies empiriquement soutenues qui se concentrent sur des techniques thérapeutiques spécifiques et visent à leur développement.

-l’EBP: est une approche de prise de décision clinique mettant l’accent sur l’évaluation scientifique des preuves.

L’EBP est souvent perçu comme un «tabouret à 3 pieds»:

–la 1ere étape consiste à recueillir les meilleures données de recherche disponibles pour déterminer si et pourquoi un traitement fonctionne. «Ce pied de tabouret comprend une variété de sources de preuves scientifiques, y compris des recherches sur (a) l’efficacité thérapeutique, qui examine l’efficacité d’une thérapie dans des études rigoureusement conçues réalisées dans des contextes de recherche, (b) l’efficacité thérapeutique, qui examine l’efficacité d’une thérapie telle qu’elle est menée dans le monde rude et tumultueux des milieux cliniques réels, et (c) les processus psychologiques de base (p. ex., la mémoire, la résolution de problèmes, les émotions, la cognition implicite, les schémas, les heuristiques et les biais, les traits de personnalité) pertinents pour la psychothérapie» (p.3). Selon Lilienfed et al. (2013), «Cette première étape – les preuves de la recherche – est presque certainement la composante de l’EBP qui suscite le plus de résistance parmi les psychologues cliniciens, dont certains sont sceptiques quant à la pertinence des données scientifiques pour évaluer les critères souvent subjectifs des résultats et du processus de psychothérapie. Par conséquent, dans cet article, nous nous concentrons principalement sur la résistance à ce pied du tabouret EBP» (p.3).

–la 2ème étape fait référence à l’expertise clinique comprenant le jugement clinique et l’expérience clinique. «Dans cette composante de l’EBP, les praticiens utilisent leurs compétences cliniques et leurs expériences passées pour identifier rapidement l’état de santé et le diagnostic uniques de chaque patient, et leurs risques et avantages individuels des interventions potentielles» (p.3).

–la 3ème étape intègre les préférences et les valeurs des patients qui peuvent souvent façonner ou même dicter le choix des interventions par les cliniciens (p.4).

«En somme, l’EBP comprend l’intégration réfléchie des meilleures preuves scientifiques disponibles concernant la psychothérapie avec l’expertise clinique et les préférences/valeurs du client» (p.4).

La résistance en psychothérapie = analogie avec la résistance des psychologues et étudiants en psychologie à l’EBP

Lilienfeld et al. (2013) rapprochent la résistance rencontrée parfois par les patients lors d’une psychothérapie à la résistance des praticiens concernant l’EBP. Autant il est enseigné aux psychothérapeutes que cette résistance ne doit être ni ignorée, ni rejetée, autant la résistance des praticiens à l’EBP est souvent ignorée par le domaine de la psychologie clinique, «une telle négligence bénigne risque de creuser le fossé déjà important entre le scientifique et le praticien» (p.4).

Pourquoi la résistance à l’EBP est compréhensible ?

Selon l’EBP, toutes les pratiques cliniques ne sont pas égales, et certaines psychothérapies sont mieux étayées scientifiquement que d’autres, «par conséquent, la résistance à l’EBP de la part de nombreux psychologues cliniciens est compréhensible» (p.4). «De plus, la résistance à l’EBP peut être particulièrement marquée chez les praticiens qui (a) ont été formés dans des programmes d’études supérieures qui ne valorisent pas l’EBP ou (b) ont atteint l’âge adulte à l’époque pré-EBP » (p.4).

Lilienfeld et al. (2013) relèvent 2 raisons pour lesquelles le fait de donner l’accès à des informations correctives seront souvent insuffisantes pour modifier le choix d’intervention et de pratique d’un praticien qui n’adhère pas à l’EBP :

«Premièrement, bon nombre de ces cliniciens peuvent conclure que les «preuves» informelles de leur propre expérience clinique devraient être considérées comme prioritaires par rapport aux données de recherche issues d’essais contrôlés. En effet, l’un de nos principaux arguments est qu’une grande partie de la résistance à l’EBP provient moins d’une réticence à examiner les preuves que d’une conception fondamentalement différente de ce qui constitue une «preuve» au départ. Deuxièmement, lorsqu’ils sont confrontés à des preuves qui entrent en conflit avec leurs points de vue, certains cliniciens peuvent invoquer «l’excuse de l’impuissance scientifique» (p.5).

Les sources de résistance des professionnels à l’EBP

Lilienfield et al. (2013) émettent l’hypothèse que la résistance des psychologues et des étudiants en psychologie repose sur 6 principales sources:

a. Le réalisme naïf

La 1ere renvoie au réalisme naïf, «La première grande source de résistance que nous abordons est ce que les psychologues, à la suite des philosophes, ont appelé le réalisme naïf. Le réalisme naïf, également appelé réalisme de sens commun ou réalisme direct, est la croyance erronée que le monde extérieur est exactement tel que nous le voyons. Cette croyance est profondément ancrée dans nos intuitions. Une foule de phrases de la vie quotidienne attestent de la puissance du réalisme naïf dans notre pensée : «Voir, c’est croire», «Je l’ai vu de mes propres yeux», «Je le croirai quand je le verrai» et «Ce que vous voyez est ce que vous obtenez»» (p.6).

Selon Lilienfeld et al. (2013), le réalisme naïf est erroné pour une raison essentielle, le monde n’est pas exactement tel que nous le percevons. «Au lieu de cela, ce que nous voyons est en partie contraint par la réalité, ainsi que par nos idées préconçues, nos préjugés et nos interprétations. Dans une large mesure, «croire, c’est voir» au moins autant que l’inverse» (p.6).

«En raison du réalisme naïf, les praticiens, les stagiaires et d’autres personnes peuvent supposer qu’ils peuvent se fier exclusivement à leurs jugements intuitifs («J’ai vu le changement de mes propres yeux») pour déduire qu’une intervention était efficace. Par conséquent, ils peuvent mal percevoir le changement lorsqu’il ne se produit pas, ou mal l’interpréter lorsqu’il se produit» (p.6).

En plus du réalisme naïf, un psychothérapeute peut penser que le changement d’un patient n’est dû qu’au travail thérapeutique en omettant toutes les multiples leviers de changement possibles selon Lilienfeld et al. (2013). «En d’autres termes, il est facile d’oublier que le changement à la suite d’une thérapie n’est pas équivalent à un changement à cause d’une thérapie, une erreur logique connue sous le nom d’erreur post hoc, ergo propter hoc (après ceci, donc à cause de cela). Dans certains cas, bien sûr, le changement de traitement du client peut en effet être dû à l’intervention, de sorte que les inférences concernant l’efficacité thérapeutique ne sont en aucun cas toujours inexactes» (p.6).

Lilienfeld et al. (2013) abordent également les causes des fausses efficacités thérapeutiques (CFET) afin d’expliquer que certains patients ou psychothérapeutes ont négligé de tenir compte de plusieurs explications possibles du changement pendant et après le traitement. «Nous faisons référence aux multiples façons dont les gens peuvent être trompés en leur faisant croire qu’un traitement fonctionne même s’il ne l’est pas en tant que causes d’efficacité thérapeutique fallacieuse (CFET). Les CFET peuvent donner l’impression que des interventions inefficaces, voire nuisibles, sont perçues par les thérapeutes et d’autres observateurs et, dans de nombreux cas, par les clients eux-mêmes» (p.6).

Ils indiquent d’ailleurs que la connaissance des CFET devrait être une composante obligatoire de l’éducation et de la formation de tous les psychologues cliniciens et autres professionnels de santé mentale (p.6). Ils listent 5 leviers possibles pouvant amener une évolution chez un patient:

–l’effet placebo = «L’effet placebo est le plus souvent défini comme une amélioration résultant de la simple attente d’une amélioration. Il ne doit pas être confondu avec une foule d’autres effets non spécifiques dans le traitement, y compris les autres CFET que nous examinons, car il s’agit explicitement d’un type d’effet d’attente. En insufflant de l’espoir et la conviction que l’on peut surmonter les défis de la vie, pratiquement n’importe quel traitement crédible peut être au moins quelque peu utile pour lutter contre la démoralisation, qui est un élément central de nombreux troubles psychologiques» (p.6).

–la rémission spontanée = «La rémission spontanée est un terme qui trouve son origine en médecine pour décrire les cas dans lesquels les maladies s’améliorent ou se résolvent d’elles-mêmes. Plus les gens restent longtemps en thérapie, plus les facteurs extra-thérapeutiques, y compris les processus naturels de guérison, le soutien social et les expériences positives dans la vie quotidienne, ont de chances de générer une amélioration» (p.7).

–la régression vers la moyenne = «c’est un fait statistique de la vie que les scores extrêmes ont tendance à devenir moins extrêmes lors d’un nouveau test, un phénomène connu sous le nom de régression vers la moyenne. La régression vers la moyenne peut tromper les thérapeutes et les patients en leur faisant croire qu’un traitement inutile est efficace» (p.7).

–la justification de l’effort = «étant donné que les clients investissent souvent beaucoup de temps, d’énergie, d’efforts et d’argent dans le traitement, ils peuvent ressentir un besoin psychologique de justifier cet engagement, un phénomène appelé justification de l’effort» (p.7).

–les interférences de traitement multiples = «Lorsque les clients choisissent de se faire soigner, ils obtiennent souvent d’autres interventions en même temps. L’interférence de traitements multiples rend souvent impossible d’attribuer de manière concluante le changement de client aux ingrédients actifs de l’intervention choisie» (p.7).

De quoi rappeler à tous les psychologues psychothérapeutes qu’il faut savoir rester humble quant à l’efficacité présumée de nos pratiques psychothérapeutiques. Par exemple nous savons que seuls 40 à 60% des patients répondent au traitement TCC (thérapies cognitives et comportementales) pour les troubles anxieux (4, 5), 30 à 40% (6) pour la dépression et les TOC (7).

b. Les mythes et les idées fausses sur la nature humaine

Une 2eme source de résistance à l’EBP selon Lilienfeld et al. (2013) est la présence de mythes et d’idées fausses profondément ancrées concernant la nature humaine, dont certaines sont entretenues par les psychologues eux-mêmes. «Beaucoup de ces fausses croyances sont propagées par les médias, l’industrie de la psychologie populaire et, dans certains cas, des leaders autoproclamés dans le domaine de la psychothérapie. Dans d’autres cas encore, ils peuvent être transmis aux praticiens et aux étudiants au cours de leur formation et de leur formation clinique. Certaines de ces affirmations non étayées peuvent rendre les praticiens réticents à adopter l’EBP, car elles peuvent impliquer que certaines thérapies dont l’efficacité a été démontrée dans des études contrôlées ne peuvent pas être efficaces dans des contextes réels. Par exemple, un praticien qui croit qu’une phobie spécifique, telle qu’une peur des chats, reflète des conflits inconscients peut être réticent à adopter des traitements comportementaux pour cette condition au motif que ces interventions entraîneront une substitution des symptômes, comme une peur des chiens. En fait, les données montrent que la substitution de symptômes, du moins telle qu’elle est conceptualisée par les psychanalystes, se produit rarement, voire jamais» (p.7).

Parmi ces mythes et croyances erronées, Lilienfeld et al. (2013) citent:

–les mythes sur la mémoire et la récupération de la mémoire: «Les thérapeutes qui croient que leurs clients refoulent souvent les souvenirs d’événements douloureux de leur enfance et que les résidus persistants de traumatismes sont à la base d’une grande partie, sinon de la plupart, des psychopathologies, peuvent les orienter vers des techniques suggestives visant à déterrer ces souvenirs ostensibles, telles que l’hypnose, l’imagerie guidée et l’incitation répétée à se rappeler des souvenirs. Il existe très peu de preuves rigoureuses de l’efficacité des procédures de récupération de la mémoire; au contraire, elles comportent un risque nettement accru de pseudo-souvenirs chez au moins certains clients» (p.7).

–les mythes sur la primauté des expériences précoces: «Plus généralement, les croyances répandues sur la primauté causale des expériences dans la petite enfance et l’enfance en prédisposant à la psychopathologie peut encourager les cliniciens à choisir des interventions qui reposent sur la récupération ou la confrontation avec des sentiments non résolus de l’enfance. Bien que certaines expériences environnementales précoces façonnent certainement la personnalité et la psychopathologie ultérieures de manière substantielle, il y a peu de preuves qu’elles propulsent les enfants sur une trajectoire inévitable vers l’inadaptation, sauf lorsqu’elles sont extrêmement graves et prolongées (par exemple, privation sociale massive, abus sexuels ou physiques répétés et prolongés)» (p.8).

–les mythes sur l’efficacité de l’intervention: «Les croyances culturellement répandues sur des interventions psychothérapeutiques spécifiques avec peu ou pas de soutien scientifique peuvent également guider les décisions de traitement des thérapeutes». (p.8).

c. l’application des probabilités de groupe aux individus

Où pour dire plus simplement: l’EBP se base principalement sur la recherche et essaie de tirer des lois universelles ou quasi-universelles qui pourraient s’appliquer au plus grand nombre. On appelle cela l’approche nomothétique. Elle s’oppose à l’approche idiographique qui est centrée sur l’individu et relative à l’étude descriptive de cas singuliers, isolés sans chercher à en tirer des lois universelles. «La distinction classique entre les approches nomothétiques et idiographiques pour comprendre la nature humaine a longtemps été l’un des points chauds de confusion et de discorde en psychologie clinique» (p.9). «Lorsqu’ils sont confrontés à ce dilemme, de nombreux étudiants et cliniciens débutants présument à tort que les probabilités de groupe, qui sont tout ce que les ECR peuvent espérer fournir, ne peuvent pas s’appliquer au cas individuel. Ils supposent qu’ils ne peuvent pas faire le pont entre les domaines nomothétique et idiographique de l’analyse. Par conséquent, ils peuvent conclure qu’il n’y a aucune raison de se fier à l’EBP, car «chaque individu est unique». Bien sûr, il y a une vérité fondamentale dans cette affirmation: chaque individu est en effet unique. Cependant, ce fait indéniable n’implique pas que l’on ne puisse pas déduire des généralisations probabilistes à partir d’études de groupes contrôlés qui s’appliquent à des clients individuels, car les groupes sont, après tout, composés d’individus» (p.9).

Selon Lilienfeld et al. (2013), la controverse de l’utilisation de l’EBP dans la pratique clinique reflète le débat classique entre la prédiction clinique et la prédiction basée sur des statistiques (prédiction actuarielle). «Dans la première approche, les individus combinent les données de manière informelle en utilisant «leur tête»; Dans ce dernier cas, les individus combinent les données à l’aide d’équations statistiques (p. ex., régression multiple) dérivées de données connues sur les résultats. Certains opposants à la prédiction actuarielle, comme de nombreux sceptiques de l’EBP, s’y opposent au motif que les cliniciens souhaitent prédire le cas individuel, et non plusieurs individus. Beaucoup soutiennent en outre que les praticiens ayant une connaissance intime de clients spécifiques surpasseront systématiquement les formules statistiques lorsqu’ils prédisent le comportement de leurs clients» (…) Plus précisément, baser les sélections de traitement sur les données contrôlées sur les résultats de la psychothérapie, bien qu’il ne soit en aucun cas infaillible en tant qu’approche directrice, est susceptible d’être plus efficace que de les baser sur des impressions cliniques informelles. En effet, en psychologie clinique et dans les domaines connexes, les probabilités sont une mesure de traitement imparfaite, mais elles sont souvent bien mieux que rien» (p.9).

d. Renversement de la charge de la preuve

Selon Lilienfeld et al. (2013), en science, la charge de la preuve incombe aux partisans des affirmations plutôt qu’à leurs détracteurs. Elle impose de fait un lourd travail aux partisans de nouvelles affirmations, y compris lorsqu’il s’agit de nouvelles psychothérapies pas encore testées. «En ce qui concerne la psychothérapie, il appartient aux partisans de traitements nouveaux ou non fondés d’offrir des preuves convaincantes que ces traitements sont étayés par des données scientifiques. Pourtant, un certain nombre de critiques des EBP ont renversé cette exigence de preuve en faisant valoir que certains traitements théoriquement plausibles qui n’ont pas encore été étudiés dans le cadre d’essais contrôlés, ou qui n’ont pas encore fait l’objet d’études approfondies, méritent d’être inclus dans des listes de techniques fondées sur des données probantes, y compris les TEI. Cet argument sous-entend à tort que c’est aux sceptiques de démontrer que certains traitements sont inefficaces plutôt qu’aux partisans de démontrer que ces traitements sont efficaces» (p.9-10).

Lilienfeld et al. (2013) rappellent qu’il est important de distinguer les thérapies invalidées des thérapies non validées. «Des thérapies invalidées ont été examinées dans le cadre d’études systématiques et se sont avérées inefficaces. en revanche, les thérapies non validées n’ont pas encore été examinées dans des études systématiques (ou n’ont pas été suffisamment examinées dans de telles études) et peuvent ou non fonctionner. Comme nous le rappellent les philosophes des sciences, l’absence de preuve ne doit pas être confondue avec la preuve de l’absence. Certains auteurs ont fait valoir que les traitements qui ont été omis de la liste actuelle des TEI sont nécessairement présumés, explicitement ou implicitement, inefficaces. Pourtant, l’absence d’un traitement dans une liste de traitements scientifiquement étayés ne signifie pas qu’il est invalidé (c’est-à-dire qu’il n’est pas efficace), mais seulement qu’il n’est pas validé (c’est-à-dire qu’il n’a pas encore été démontré comme étant efficace)(…) Il incombe aux cliniciens de garder l’esprit ouvert quant à l’efficacité des thérapies non validées, à condition que leur justification thérapeutique soit au moins marginalement plausible. Dans le même temps, les scientifiques cliniciens ont tout à fait le droit d’insister sur des preuves de recherche rigoureuses avant de conclure que ces thérapies sont efficaces» (p.10).

e. Les interprétations erronées de ce qu’est l’EBP et de ce qu’elle n’est pas

Lilienfeld et al. (2013) poursuivent leur analyse en indiquant qu’une autre source selon eux de la résistance à l’EBP provient de malentendus et de représentations erronées de ce qu’implique l’EBP. «Dans certains travaux publiés et ateliers, l’EBP a été caractérisée de manière inexacte, voire caricaturale. Plusieurs de ces idées fausses reflètent en partie des réserves réfléchies et compréhensibles à l’égard de l’EBP et peuvent même contenir un noyau de vérité, mais sont simplifiées à l’excès» (p.10).

Ils dressent une listent de 8 interprétations erronées et fausses croyances de l’EBP qui ont été particulièrement répandues dans la littérature clinique:

1. L’EBP empêche l’innovation dans le développement de nouveaux traitements, «En fait, l’EBP n’impose certaines contraintes qu’à l’utilisation des traitements actuels. Cela ne signifie pas que les praticiens et les chercheurs ne peuvent pas développer et mettre à l’essai de nouvelles interventions, à condition que les clients qui reçoivent ces interventions reçoivent un consentement éclairé complet qu’elles soient expérimentales» (p.10).

A noter: certains chercheurs estiment que les ressources étant rares (dans le sens ressources financières), se concentrer sur la recherche des psychothérapies validées semblerait plus judicieux, afin que plus de patients puissent y répondre (8) plutôt qu’injecter des ressources financières dans la recherche de nouveaux traitements psychothérapeutiques. Nouveaux traitements qui une fois testés ne donneraient pas des résultats supérieurs aux traitements déjà existants. Cela amène à la réflexion du marché florissant et très lucratif des formations de psychothérapies non validées.

2. L’EBP exige une approche de traitement suivant un protocole. «Contrairement à l’opinion de certains sceptiques à l’égard de l’EBP, la plupart des manuels servent de plus en plus de plans de traitement approximatifs qui donnent aux cliniciens une marge de manœuvre substantielle pour décider quand et comment mieux administrer les interventions» (p. 10).

3. L’EBP exclut la prise en compte des influences qui ne sont pas liées au traitement lui même. Lilienfeld et al. (2013), argumente en indiquant que cette assertion repose encore une fois, sur la confusion présente entre l’EBP et les TEI (les TEI se concentrant sur les ingrédients spécifiques qui distinguent les psychothérapies les unes des autres), «mais dans la mesure où l’EBP intègre toutes les preuves scientifiques pertinentes pour les résultats de la thérapie, elle peut facilement intégrer des données sur l’alliance thérapeutique, les facteurs relationnels, l’inculcation des attentes et d’autres facteurs communs au traitement. Même si la prémisse selon laquelle de nombreuses psychothérapies sont à peu près aussi efficaces pour un large éventail de conditions psychologiques était valide, cela n’impliquerait pas que tous les psychothérapeutes sont également efficaces, car certains sont plus efficaces que d’autres pour exploiter des facteurs communs scientifiquement étayés» (p.11).

4. L’EBP ne se généraliseraient pas aux personnes ou groupes de personnes qui n’ont pas été inclus dans le cadre des études contrôlées. «Il vaut mieux au moins une base de généralisation que pas du tout, étant donné que la généralisation se produit le long d’un gradient de certitude. La science clinique, dans ce qu’elle a de meilleur, réduit, bien qu’elle élimine rarement, l’incertitude dans nos inférences au sujet des clients. Par conséquent, lors de la sélection des traitements, il sera presque préférable d’extrapoler à partir d’études menées sur des individus quelque peu similaires plutôt que de partir de zéro» (p.11).

5. L’EBP néglige les éléments de preuves autres que les études scientifiques (les essais contrôlés randomisés). «(…) L’EBP considère généralement que les plans de recherche se situent le long d’une hiérarchie de certitude de la preuve. (…) Néanmoins, d’autres sources de données probantes de recherche peuvent et doivent souvent être prises en compte dans l’EBP, telles que des conceptions systématiques intra-sujets, des études quasi expérimentales rigoureusement menées et des données sur les processus thérapeutiques qui fournissent des informations utiles sur les médiateurs du changement » (p.11).

6. L’EBP n’est pas nécessaire car toutes les psychothérapies se valent et sont pareillement efficaces. Cet effet d’équivalence supposée des psychothérapies se nomme l’effet dodo (en référence au personnage dans Alice aux pays des merveilles qui indique que «tout le monde a gagné et tous doivent recevoir des prix»). Selon Lilienfeld et al. (2013), cet effet a souvent été utilisé pour contester la justification de l’EBP. «Si toutes les thérapies ont les mêmes effets, la nécessité de la première étape de l’EBP est viciée étant donné que le choix du traitement n’a pas d’importance. Cette affirmation très répandue mérite d’être examinée de plus près. Bien qu’il ne soit pas largement reconnu, le verdict de Dodo Bird semble s’appliquer à deux affirmations séparables dans la littérature sur les résultats de la psychothérapie: (a) l’effondrement de tous les troubles, il n’y a aucune preuve de différences d’efficacité entre les traitements (c’est-à-dire pas d’effets principaux); et (b) il n’y a aucune preuve qu’un traitement est plus efficace que tout autre traitement pour un trouble psychologique (c’est-à-dire aucune interaction). Étant donné qu’il existe au moins 500 psychothérapies différentes et environ 300 diagnostics dans le DSM actuel (American Psychiatric Association, 2000), l’acceptation de la revendication (b) nécessiterait également l’acceptation de l’affirmation remarquable selon laquelle les 150 000 (500 fois 300) combinaisons de traitement par trouble produisent des interactions statistiques exactement égales. Si l’on met de côté la probabilité a priori extrêmement faible de cette équivalence de toutes les interactions de traitement par trouble, il existe de nombreuses preuves que le verdict de Dodo Bird, du moins lorsqu’il est énoncé sous la forme (b), est faux. (…) Ces résultats ne remettent pas en cause l’importance des facteurs communs, tels que l’alliance thérapeutique, dans la contribution à l’amélioration du traitement, mais ils démontrent que l’opinion extrême selon laquelle toutes les thérapies sont également efficaces pour tous les troubles est intenable. De plus, sous l’une ou l’autre forme (a) ou (b), le verdict de Dodo Bird ne s’applique qu’à cette petite minorité de psychothérapies qui ont été examinées à plusieurs reprises dans des études systématiques, une mise en garde reconnue même par Wampold et d’autres partisans de ce verdict. Même si toutes les psychothérapies largement étudiées s’avèrent être aussi efficaces (que ce soit dans l’ensemble ou pour tous les troubles), une supposition que nous avons montrée très peu plausible, cela ne justifie pas l’hypothèse qu’une thérapie non testée puisse être considérée comme aussi efficace que les traitements existants. Cela n’implique pas non plus que des preuves scientifiques de cette thérapie n’ont pas besoin d’être présentées dans des études futures. Ces deux hypothèses reviendraient à faire peser la charge de la preuve sur les sceptiques plutôt que sur les partisans du traitement» (p.11).

7. L’EBP est limitée parce que les changements thérapeutiques ne peuvent pas être quantifiés. «Il y a peut-être une part de vérité dans la proposition selon laquelle certains changements dans la psychothérapie sont difficiles à mesurer, du moins compte tenu des instruments actuellement disponibles. Pourtant, comme l’a observé le grand E.L. Thorndike (1940), «si quelque chose existe, alors il existe en une certaine quantité. S’il existe en une certaine quantité, alors il peut être mesuré » (p. 19). Si les thérapeutes, les clients ou les deux peuvent remarquer une amélioration des résultats subjectifs (par exemple, le sentiment d’identité, le sens de la vie) après le traitement, il n’y a aucune raison inhérente pour que ces résultats ne puissent pas être quantifiés de manière fiable» (p.11).

8. L’EBP est erronée car le comportement humain est impossible à prédire avec certitude. «Nous sommes enclins à être d’accord avec Corsini (2008) pour dire que «l’étude parfaite de la psychothérapie» n’est pas réalisable, car aucune investigation psychologique n’est exempte de défauts. Mais ce point ne justifie pas le nihilisme à l’égard des analyses multivariées de la recherche sur les résultats de la psychothérapie, et encore moins à l’égard des conclusions scientifiques concernant l’efficacité des psychothérapies. Plus précisément, le fait qu’une pléthore de variables, telles que les traits de personnalité des clients et les caractéristiques psychologiques des thérapeutes, puissent interagir statistiquement de manière complexe pour prédire la réponse au traitement n’enlève rien à la possibilité d’effets principaux substantiels de certains traitements par rapport à d’autres» (p.12).

f. Les obstacles pragmatiques, éducatifs et comportementaux

Lilienfeld et al. (2013) dressent une liste d’obstacles pragmatiques, éducatifs et comportementaux pouvant expliquer la résistance des psychologues à appliquer l’EBP:

–le temps = «L’obstacle le plus évident à l’adoption de l’EBP est peut-être que la lecture et la digestion de la littérature scientifique peuvent prendre énormément de temps. De plus, les cliniciens peuvent constater qu’ils ont besoin de lire, de suivre une formation et une supervision supplémentaires pour traduire correctement leurs nouvelles connaissances en pratique» (p.11).

–la connaissance de matériel de formation = il existe un écart important entre les programmes/protocoles issus de la recherche et l’utilisation de ces derniers par les cliniciens.

–la courbe d’apprentissage abrupte = «Pour certains praticiens, l’apprentissage et la mise en œuvre de l’EBP confèrent des avantages professionnels, notamment un sentiment accru de compétence et de motivation à traiter. En revanche, certains praticiens peuvent se sentir dépassés par le volume d’informations et la courbe d’apprentissage abrupte associée à la tâche de maîtriser l’apprentissage d’un nouveau domaine de la littérature, d’une nouvelle approche thérapeutique, ou des deux» (p.12).

–la complexité statistique = la manière dont les articles de recherche en psychothérapie sont rédigés peut freiner voire décourager leur lecture par les psychologues cliniciens et de fait décourager ces derniers d’acquérir les connaissances nécessaires à la mise en œuvre de l’EBP.

–la mentalité de la «tour d’ivoire» = «L’écart important entre la science et la pratique en psychologie clinique est parfois attribué à l’incapacité des chercheurs universitaires à saisir les difficultés à traduire des études bien contrôlées et étroitement définies dans les scénarios du monde réel auxquels les cliniciens sont généralement confrontés. La perception selon laquelle les ECR sont truffés de limites méthodologiques conduisant à une faible validité externe semble avoir contribué à une mentalité de «nous contre eux» qui divise les universitaires et les cliniciens» (p.12).

Ils concluent en abordant les limites inhérentes à leur analyse, les problèmes non résolus et un ensemble de recommandations constructives afin de remédier à la résistance à l’EBP. Ainsi, comme vu précédemment, selon eux la résistance à cette dernière est à la fois répandue et compréhensible. «La résistance est généralisée en ce sens qu’elle est manifestée par des minorités importantes de psychologues praticiens et peut-être des étudiants diplômés en psychologie clinique. La résistance est compréhensible dans la mesure où elle provient de plusieurs sources profondes, telles que le réalisme naïf et les idées fausses concernant la nature humaine et les probabilités de groupe, qui sont souvent laissées de côté dans la formation supérieure» (p.13).

Ils indiquent par exemple ne pas avoir tenu compte des obstacles logistiques pouvant freiner l’accès à l’EBP même chez des professionnels ouverts à cette dernière, comme par exemple la difficulté d’accès aux formations EBP, ou le manque de budget alloué pour assister aux ateliers EBP ou à des revues psychologiques à vocation scientifique. «La liste des obstacles pragmatiques qui peuvent entraver l’adoption de l’EBP, même parmi les praticiens qui y sont ouverts, ne s’arrête pas là. Par exemple, l’obtention d’une supervision adéquate dans une nouvelle technique est à la fois nécessaire et difficile sur le plan logistique. La mesure dans laquelle une supervision, un soutien par les pairs et des réunions d’équipe adéquats sont disponibles influe considérablement sur le succès ou l’échec de la mise en œuvre du programme EBP» (p. 13). Ils indiquent également que la motivation des psychothérapeutes, la perception du soutien institutionnel et l’aspect financier ainsi que temporel d’accès à des nouvelles formations peuvent jouer un rôle clé dans la mise en œuvre de l’EBP.

Je vous renvoie à la lecture de l’article pour voir les recommandations qu’ils préconisent afin de contrer la résistance de l’EBP chez les étudiants et les psychologues cliniciens.

Conclusion

Cet article a mis en exergue que certains psychologues sont réfractaires à l’application de l’EBP. Peut-être du fait qu’en 2013, cette dernière était moins médiatisée dans le domaine de la psychologie clinique. Aujourd’hui et depuis 11 ans, l’EBP a plus de visibilité, ce qui amène certains revers à cela. Je peux en citer au moins un, nous pouvons voir désormais des psychologues se revendiquant de l’EBP dans les mots et surfant sur le mode de légitimité, d’autorité qu’elle confère mais à y regarder de plus prés, ils en pratiquent une version allégée, en ne gardant uniquement ce qui peut servir leur propos ou démarche. A voir si certains chercheurs psychologues en psychothérapie vont un jour aborder ce point, avec l’explosion des réseaux sociaux, de la vulgarisation et la présence des professionnels de santé et affiliés sur ces derniers…ou va-t-il peut être falloir attendre encore un peu ?

Samantha D.

Sources :

1. Lantian A. (2021). Les pratiques de recherche ouvertes en psychologie [Open research practices in psychology]. Psychologie Française, 66(1), 71–90. https://doi.org/10.1016/j.psfr.2020.09.001

2. Le malin génie (2021, 22 Janvier). Hiérarchie des preuves : un outil valide pour la médecine et les sciences? [vidéo]. Youtube. https://www.youtube.com/watch?v=wqfxgmumC8w

3. Lilienfeld, S. (2010, 1^er Octobre). CHAMPIONS OF PSYCHOLOGY Scott O. Lilienfeld. Association for psychological science. https://www.psychologicalscience.org/observer/scott-o-lilienfeld

4. Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, S., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following Cognitive Behavior Therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical psychology review, 52, 77–91. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.12.002

5. van Dis, E. A. M., van Veen, S. C., Hagenaars, M. A., Batelaan, N. M., Bockting, C. L. H., van den Heuvel, R. M., Cuijpers, P., & Engelhard, I. M. (2020). Long-term Outcomes of Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety-Related Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA psychiatry, 77(3), 265–273. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.3986

6. Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., Plessen, C. Y., Ciharova, M., Papola, D., Ebert, D., & Karyotaki, E. (2023). Psychological treatment of depression: A systematic overview of a ‘Meta-Analytic Research Domain’. Journal of affective disorders, 335, 141–151. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.05.011

7. McGrath, C. A., & Abbott, M. J. (2019). Family-Based Psychological Treatment for Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents: A Meta-analysis and Systematic Review. Clinical child and family psychology review, 22(4), 478–501. https://doi.org/10.1007/s10567-019-00296-y

8. Cuijpers P. The future of psychotherapy research: stop the waste and focus on issues that matter. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2016;25(4):291-294. doi:10.1017/S2045796015000785