#Article 1.6: Le rôle des facteurs communs dans les résultats en psychothérapie (2019)

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Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M. (2019). The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annual review of clinical psychology, 15, 207–231. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095424

Vous avez sûrement entendu dire ou parler une personne ou professionnel.le affirmer que dans une psychothérapie ce qui fonctionne, quelque que soit le courant théorique, ce sont les facteurs communs. L’argument d’autorité mis en avant est souvent qu’il y a tout un courant de recherche mené sur les facteurs communs démontrant que ce sont les mêmes facteurs, en TCC ou psychothérapie analytique par exemple, qui permettraient au patient d’évoluer (bien souvent l’alliance thérapeutique ou l’empathie). Qu’en est-il vraiment ? N’y a-t-il vraiment que cette hypothèse ? Cela tombe bien, encore une fois Cuijpers et son équipe en 2019 ont cherché à faire un état des lieux sur tout ce courant de recherche. En lisant cet article nous pouvons nous rendre compte que cette question est encore aujourd’hui d’actualité et qu’en 2019, les chercheurs ne savaient toujours pas si les psychothérapies agissaient grâce à des facteurs communs, spécifiques ou les 2. Ne sera abordé dans cet article que les grandes lignes de l’article, certains passages ne sont même pas cités ni même relevés. Je vous renvoie à la lecture de ce dernier afin d’avoir une vue d’ensemble et précise du propos des chercheurs.

Pim Cuijpers un des auteurs de cette étude est un professeur néerlandais de psychologie clinique. Il est également directeur du centre collaborateur de l’OMS pour la recherche et la diffusion des interventions psychologiques à Amsterdam. Il est spécalisé dans la conduite d’essais contrôlés randomisés et de méta-analyses sur la prévention et les traitements psychologiques des troubles psychologiques courants tout au long de la vie. Une grande partie de son travail porte sur la prévention des troubles psychologiques, les traitements psychologiques de la dépression et des troubles anxieux et les traitements délivrés par internet (1).

Cuijpers et al. (2019) proposent un résumé des points clefs de leur article :

1. Bien que des centaines d’essais contrôlés randomisés (ECR*) aient montré que les psychothérapies sont efficaces dans le traitement des troubles psychologiques, on ne sait pas comment elles fonctionnent.

2. Les psychothérapies peuvent fonctionner grâce à des techniques spécifiques à chaque psychothérapie, grâce à des facteurs communs à toutes les thérapies, ou grâce à une combinaison des deux.

3. La discussion pour savoir si les psychothérapies fonctionnent à travers des mécanismes communs ou spécifiques se poursuit depuis plusieurs décennies, mais elle n’a pas été résolue car on ne sait pas comment les thérapies fonctionnent.

4. Les méta-analyses d’études comparatives sur les résultats n’indiquent pas toutes des effets comparables pour différentes psychothérapies et comme des explications alternatives sont possibles pour des effets comparables, on ne sait pas si toutes les psychothérapies ont en fait des effets comparables.

5. Les études de composants (dans lesquelles un composant est retiré ou ajouté à une thérapie et celui-ci est comparé à la psychothérapie complète) ne sont pas non plus concluantes, que des composants spécifiques soient en partie responsables des effets des thérapies.

6. Il n’existe pas de méthode simple pour examiner le fonctionnement des psychothérapies, et la plupart des recherches sur les facteurs spécifiques et communs ont été menées à l’aide d’études corrélationnelles ; il y a eu peu de recherches sur les associations temporelles, les relations dose-réponse, les cadres théoriques de soutien et les études de laboratoire.

7. Bien que des centaines d’études corrélationnelles aient été menées au cours des dernières décennies, peu de progrès ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes de changement des thérapies : c’est comme si nous étions dans une phase pilote de recherche depuis cinq décennies.

Sommaire

Point de résumé

1. Facteurs communs : définitions et modèles

2. Toutes les psychothérapies ont-elles des effets comparables ?

3. Comment les différences entre les thérapies peuvent-elles être expliquées par le modèle des facteurs communs ?

4. Des effets comparables peuvent-ils être considérés comme des preuves du modèle à facteurs communs ?

5. Explications alternatives pour trouver des résultats comparables

6. Type de recherche pour l’étude des facteurs communs et recherche sur les composantes spécifiques et non spécifiques des psychothérapies

7. Preuves pour certains facteurs communs

L’alliance thérapeutique

Autres facteurs communs

Facteurs spécifiques

8. conclusion

Il est aujourd’hui bien établi que les psychothérapies testées et validées, fonctionnent. Même si elles peuvent être limitées et que tous les patients n’y répondent pas de la même façon. Cependant, montrer qu’une psychothérapie est efficace dans le traitement d’un trouble psychologique ne fournit pas de preuves sur le fonctionnement d’une thérapie (Kazdin 2007 cité par Cuijpers et al., 2019).

« La conséquence de cette complexité à montrer comment fonctionnent les psychothérapies est que l’on sait peu de choses sur les mécanismes de changement de ces thérapies. Bien qu’il existe de nombreux types de thérapies et que la plupart des thérapies aient été développées avec une explication théorique claire de la façon dont la thérapie est censée apporter des changements chez le patient, les connaissances scientifiques réelles sur ces mécanismes sont limitées. Ce manque de connaissances a donné lieu à différents points de vue et modèles sur le fonctionnement des thérapies – les soi-disant mécanismes de changement ou d’action – mais aucun de ces modèles n’a de soutien empirique suffisant » (Cuijpers et al., 2019).

Cuijpers et al. (2019) expliquent qu’il y a en gros, 2 modèles qui ont été développés sur ce sujet :

-l’efficacité des psychothérapies s’expliqueraient par des effets spécifiques (et donc propre à chaque psychothérapie).

-les effets des psychothérapies ne sont pas ou pas seulement dus à des aspects spécifiques mais plutôt la conséquence principalement de facteurs communs.

Ils définissent les facteurs communs, également appelés facteurs non spécifiques ou universels comme étant les facteurs que toutes les psychothérapies auraient en commun et comprend l’alliance thérapeutique entre le psychothérapeute et le patient, les attentes du patient mais également l’explication qui aide les patients à comprendre pourquoi ils ont des problèmes et ce qui peut être fait à ce sujet.

1. Facteurs communs : définitions et modèles

L’idée que toutes les psychothérapies fonctionnent grâce aux facteurs communs est issue selon Cuijpers et al. (2019), d’un article de Saul Rosenzweig (1936) qui observa que toutes les psychothérapies entraînaient des résultats comparables. Il a donc suggéré qu’elles fonctionnaient probablement grâce à des facteurs qui leur étaient communs. Est ainsi né le verdict de l’oiseau dodo, en référence au passage d’Alice au pays des merveilles dans lequel Dodo déclare que « tout le monde a gagné et tous doivent recevoir un prix ».

Cuijpers et al. (2019) indiquent que plusieurs modèles de facteurs communs ont été développés. Le modèle le plus moderne et le plus développé est le modèle contextuel de Wampold (2001). Dans ce modèle, le patient et le psychothérapeute doivent d’abord créer un lien de base pour travailler ensemble. Une fois ce lien établi, la psychothérapie serait supposée fonctionner à travers 3 ingrédients :

-la relation réelle (relation bienveillante et empathique entre le psychothérapeute et le patient dans laquelle chacun est authentique avec l’autre et se conviennent mutuellement). Cette relation serait supposée être un rétablissement en soi, en particulier pour les patients dont les relations sociales sont défaillantes (Cuijpers et al., 2019).

-les attentes ou l’espoir du patient. Les psychothérapies fournissent une explication ou justification de la façon dont le patient a développé le trouble psychologique et ce qui peut être fait à ce sujet.

-les ingrédients spécifiques aux psychothérapies.

Cuijpers et al. (2019) poursuivent en indiquant que les facteurs communs peuvent être conceptualisés de différentes manières et sont dérivés de la littérature scientifiques.

« En 1992, un diagramme circulaire a été publié pour montrer la part du changement chez les patients recevant une psychothérapie qui pouvait être attribuée à des facteurs communs, des attentes ou des effets placebo, et à des facteurs spécifiques, ainsi qu’à des facteurs extérieurs à la thérapie (Lambert 1992). Ce graphique indique que 30 % du changement peut être attribué à des facteurs communs et 15 % à des facteurs spécifiques (et 40 % à des facteurs extra-thérapeutiques et 15 % à l’effet placebo). Bien que ce diagramme à secteurs plaise à de nombreux cliniciens en raison de sa simplicité (faisant écho au sentiment selon lequel « tout est dans la relation ») et qu’il soit souvent mentionné comme s’il s’agissait d’estimations empiriques, les chiffres du diagramme ne sont en fait que des estimations approximatives de corrélats basées sur des impressions tirées de la littérature. Aucune preuve empirique ne vient étayer les pourcentages indiqués dans le tableau. Il existe une méta-analyse sur le conseil de soutien non directif dans laquelle on a tenté d’estimer les taux d’amélioration dans des conditions de contrôle (changement par l’extra-thérapie et les facteurs placebo), l’amélioration supplémentaire par le conseil (les facteurs communs) et les effets supérieurs des thérapies spécifiques par rapport au conseil (les effets spécifiques). Les estimations trouvées dans cette étude ne diffèrent pas considérablement des estimations de Lambert (1992), les facteurs extra-thérapeutiques étant responsables d’environ un tiers de l’amélioration (33,3 %), les facteurs non spécifiques d’environ la moitié (49,6 %) et les facteurs spécifiques de la sixième et plus petite part restante (17,1 %). Toutefois, ces résultats doivent être considérés avec une grande prudence, car cette méta-analyse a également révélé que la différence entre le conseil et les thérapies spécifiques était fortement influencée par l’allégeance du chercheur, et que le risque de biais dans la majorité des études incluses était considérable (Cuijpers et al. 2012). Cela signifie que les véritables estimations de la contribution des facteurs spécifiques et non spécifiques ne peuvent pas être basées sur cette méta-analyse, ni sur aucune autre méta-analyse d’ailleurs » (Cuijpers et al., 2019).

2. Toutes les psychothérapies ont-elles des effets comparables ?

Pour Cuijpers et al. (2019) la meilleure façon d’examiner si 2 psychothérapies différentes peuvent présenter des effets comparables est de mener des essais dans lesquels les patients sont assignés à l’une des 2 psychothérapies, puis d’observer si l’amélioration des patients est comparables entre les 2 psychothérapies. Pour les partisans du modèles des facteurs communs l’efficacité comparable des psychothérapies (issue des méta-analyses) est censée démontrer leur affirmation selon laquelle toutes les psychothérapies fonctionneraient grâce à des facteurs communs.

Pour développer leur analyse Cuijpers et al. (2019) se sont basés sur les résultats des méta-analyses menées au cours des 10 dernières années ayant comparé les effets de 2 types de psychothérapies. Pour cela ils décrivent de quelle façon ces résultats peuvent être interprétés, pourquoi les partisans du modèle des facteurs communs soutiennent que les différences significatives trouvées dans les méta-analyses ne sont que des artefacts (cad un biais dans la collecte ou manipulations des données) et si ces résultats peuvent être considérés comme des preuves pour le modèle à facteurs communs.

3. Comment les différences entre les thérapies peuvent-elles être expliquées par le modèle des facteurs communs ?

Les partisans du modèle de facteurs communs affirment que lorsqu’une méta-analyse montre un résultat significatif et un niveau élevé d’hétérogénéité (variabilité des tailles d’effet trouvé dans une méta-analyse) cela indique la présence d’artefacts des essais comparatifs des psychothérapies inclus et ne représentent donc pas de différences entre les traitements (Cuijpers et al., 2019). Ils donnent plusieurs raisons à cela :

-certaines études comparatives de résultats peuvent trouver des différences entre les psychothérapies car certaines psychothérapies ne sont pas de bonnes foi et selon les partisans du modèle de facteurs communs, seules les comparaison des psychothérapies de bonne foi peuvent indiquer si différence réelle entre 2 psychothérapies. Une psychothérapie de bonne foi est une psychothérapie basée sur des principes psychologiques proposées à la communauté de la psychothérapie en tant que traitement viable et proposée par des psychothérapeute qualifié.

-l’allégeance du chercheur. Cela renvoie à la croyance en la supériorité d’un traitement et cela implique généralement une croyance en la validité supérieure de la théorie du changement associée au traitement. Les chercheurs ayant une allégeance envers un type de psychothérapie seraient plus enclins ou à interpréter les résultats de telle manière que leur psychothérapie préférée s’avère supérieure aux autres.

Cuijpers et al. (2019) indique pourtant que le fonctionnement de l’allégeance n’est pas clair.

4. Des effets comparables peuvent-ils être considérés comme des preuves du modèle à facteurs communs ?

Cuijpers et al. (2019) poursuivent en expliquant que certaines méta-analyses trouvent effectivement des différences claires entre les effets des psychothérapies, suggérant que les psychothérapies peuvent avoir des effets spécifiques à cette psychothérapie. Cependant les partisans du modèle des facteurs communs doutent des résultats de ces méta-analyses car les différences trouvées pourraient toujours s’expliquer par l’inclusion dans les protocoles de recherche de psychothérapies qui ne sont pas de bonne foi, ou par l’allégeance des chercheurs. «Cela n’a pas été systématiquement évalué dans toutes les méta-analyses, il est donc impossible de déterminer si cela est vrai. Ainsi, il peut être vrai ou non que toutes les thérapies ont des tailles d’effet comparables» (Cuijpers et al., 2019).

Puis Cuijpers et al. (2019) poursuivent leur analyse en indiquant que les études comparatives des résultats en psychothérapie présentent plusieurs autres problèmes méthodologiques aujourd’hui bien connu : la puissance statistique (des échantillons généralement de petite ou moyenne taille) et la faible qualité méthodologique de nombreux essais (avec un risque de biais élevé pour une majorité d’études).

5. Explications alternatives pour trouver des résultats comparables

Cuijpers et al. (2019) poussent le raisonnement plus loin : même si toutes les méta-analyses montraient que les psychothérapies avaient des effets comparables et une hétérogénéité faible (des tailles d’effets), « en général, il existe peu de données empiriques sur le fonctionnement des thérapies (Kazdin 2007), de sorte que la question de savoir si les thérapies fonctionnent grâce à des facteurs communs relève essentiellement de la spéculation ». Parmi ces spéculations, une explication logique serait que différentes psychothérapies peuvent conduire à des résultats comparables par différentes voies mécaniques.

6. Type de recherche pour l’étude des facteurs communs et recherche sur les composantes spécifiques et non spécifiques des psychothérapies

Il existe 2 grands groupes d’études examinant le fonctionnement des psychothérapies d’aprés Cuijpers et al (2019) : l’étude des composants et l’étude examinant directement les médiateurs et les mécanismes de travail.

En 1^er lieu, l’étude des composantes est un type de recherche important utilisé comme argument par les partisans des facteurs spécifiques. Ces études décomposent les différents composants de la psychothérapie et comparent la psychothérapie complète à une psychothérapie dans laquelle une composante a été supprimée (NDLR : un exemple, comparer l’EMDR avec le protocole entier et l’EMDR sans le mouvement des yeux et voir s’il y a une différence) ou au contraire une composante est ajoutée. Selon Cuijpers et al. (2019) la force des preuves issues de ces études est élevée. En effet, si une étude sur les composants constate une différence entre une psychothérapie avec une composante et une psychothérapie sans, cela indique que le composant en question est effectivement responsable des effets de l’intervention. Les partisans des facteurs communs selon Cuijpers et al. (2019) supposent que les études sur les composantes ne donnent pas lieu à des différences significatives entre les études avec ou sans une composante spécifique. Encore une fois les résultats des études et méta-analyses des études de composants spécifiques sont mitigés. Certaines indiquent que conformément au modèle des facteurs communs aucune différence significative entre les psychothérapies avec ou sans composants spécifiques n’a été trouvée alors que d’autres indiquent qu’un effet faible mais significatif a été trouvé.

En 2nd lieu, plusieurs centaines d’autres études ont examiné les ingrédients actifs des psychothérapies et plus précisément l’association entre l’amélioration et les attentes des patients, la chaleur et la maîtrise du psychothérapeute et d’autres caractéristiques, « Cependant, ce vaste corpus de recherche n’a pas la force des preuves des ECR* et n’est que corrélationnel, avec tous les pièges et les limites qui y sont attachés »(Cuijeprs et al., 2019).

Comme pour les essais comparatifs, les études de composants et les études sur les ingrédients actifs présentent plusieurs problèmes méthodologiques qui le rendent difficiles à interpréter et rendent encore plus difficile de décider si elles soutiennent le modèle des facteurs communs poursuivent Cuijpers et al. (2019) : la faiblesse de la puissance statistique et le risque de biais, l’allégeance des chercheurs, le biais de publication. « De plus, les problèmes de santé mentale et l’évolution de ces problèmes ne peuvent être mesurés que par auto-évaluation ou par entretien clinique : il n’y a pas de tests objectifs. Ensemble, ces problèmes rendent presque impossible l’examen du fonctionnement des thérapies, et il n’est pas surprenant qu’il y ait peu de connaissances à ce sujet. L’examen des mécanismes de changement nécessite des investissements considérables dans la recherche et, malheureusement, des investissements suffisants n’ont pas été disponibles pour démêler les mécanismes de changement dans des thérapies spécifiques. L’implication est que nous ne savons que très peu si les thérapies fonctionnent par le biais de facteurs spécifiques ou non spécifiques » (Cuijpers et al., 2019).

7. Preuves pour certains facteurs communs

L’alliance thérapeutique

Cuijpers et al. (2019) poursuivent en indiquant que de tous les facteurs communs proposés, l’alliance thérapeutique serait le plus important. L’alliance thérapeutique se composerait du lien entre le praticien et le patient, l’accord sur les objectifs et l’accord sur les tâches de la psychothérapie. L’association entre l’alliance thérapeutique et les résultats en psychothérapie a été largement examinée expliquent Cuijpers et al. (2019), une méta-analyse de 2011 composée de plus de 200 études a mis en évidence effecticement que des alliances plus fortes sont associées à de meilleurs résultats mais l’association est modeste, et reste une corrélation « L’association alliance-résultat est souvent présentée comme une preuve solide en faveur de la théorie des facteurs communs, malgré l’ampleur relativement modeste de l’association et le fait que cette association est simplement de nature corrélationnelle. Les données de corrélation ne peuvent pas être utilisées pour des inférences causales, et une relation temporelle, une relation dose-réponse, l’exclusion d’autres médiateurs potentiels, soutenant la recherche expérimentale et un cadre théorique explicatif sont également nécessaires pour établir le rôle de l’alliance dans la réalisation du changement » (Cuijpers et al., 2019). Plus simplement, les études sur l’alliance montrent une association modeste avec les résultats de la psychothérapie, elles mettent en avant une corrélation (un lien) mais ne permettant pas de dire que l’alliance est la cause directe de l’efficacité d’un traitement.

Autres facteurs communs

L’empathie du thérapeute, les attentes des patients quant aux résultats, l’adaptation culturelle des interventions fondées sur les données probantes et les effets du thérapeutes présenteraient des effets thérapeutiques. Cependant Cuijpers et al. (2019) rappellent encore une fois ces résultats ne sont basées que sur des corrélations, et ne sont pas étayés par des preuves pour ou contre le rôle causal des facteurs communs ou spécifiques, « les corrélations facteur-résultat ou les tailles d’effet basées sur des données corrélationnelles ne peuvent pas être utilisées pour déterminer l’importance relative de ces facteurs, et encore moins pour nous informer de l’impact causal des facteurs thérapeutiques sur les résultats » (Cuijpers et al., 2019).

Facteurs spécifiques

Il existe également une abondante littérature sur les facteurs spécifiques qui pourraient expliquer les effets des psychothérapies, principalement organisée autour de formes spécifiques de psychothérapie (en grande partie TCC) et de troubles psychologiques spécifiques (majoritairement dépression et anxiété) poursuivent Cuijpers et al. (2019). Après un rapide aperçu des méta-analyses menées, Cuijpers et al. (2019) précisent « En résumé, l’association entre les facteurs spécifiques et les résultats est bien établie, en particulier dans le domaine de la TCC, mais la preuve du rôle causal de ces facteurs fait généralement défaut, et il n’y a pas suffisamment de preuves que ces facteurs spécifiques sont des éléments essentiels du fonctionnement de la TCC ». Cela ne reste que des corrélations et le nombre d’étude abordant les changements est faible.

Conclusion

En guide de conclusion, Cuijpers et al. (2019) indiquent « Bien qu’il ait été démontré que les psychothérapies sont efficaces dans le traitement des troubles mentaux, leur fonctionnement n’est pas bien compris. L’examen du fonctionnement des thérapies ne peut pas être effectué uniquement avec des ECR*, et l’analyse nécessite des études multiples, compliquées et très vastes qui devraient être complétées par des études expérimentales et des travaux théoriques. Les psychothérapies peuvent fonctionner grâce à des techniques spécifiques à chaque thérapie ou à des facteurs communs à toutes les thérapies, mais actuellement, les preuves sont insuffisantes pour permettre à des facteurs communs ou à des facteurs spécifiques d’expliquer le fonctionnement des thérapies (…) La psychothérapie est un processus complexe et multifactoriel, et il est très probable que des facteurs communs et des facteurs spécifiques jouent un rôle dans le processus qui conduit au rétablissement, très probablement de manière compliquée qui ne peut pas être capturée par de simples modèles de causalité. Cela étant dit, la seule conclusion empirique qui peut être tirée est qu’on ne sait pas si les thérapies fonctionnent par le biais de facteurs communs, de facteurs spécifiques ou des deux, et que des recherches plus poussées et de meilleure qualité sont nécessaires pour l’établir ».

*ECR : essai contrôlé randomisé

Sources

1. Pim Cuijpers (2021). Accueil blog. https://www.pimcuijpers.com/blog/about/